मैं पूर्ण होश-हवाश में यह बयान करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा उपरोक्त दी गई समस्त सूचना/जानकारी पूर्णतः सत्य व सही हैं, मैंने अपनी जानकारी में किसी भी प्रकार की कोई भी तथ्य/जानकारी छिपाई नहीं है, यदि भविष्य में कभी भी मेरे द्वारा दी गई जानकारी/तथ्य असत्य व षणयंत्रिक निकलता है तो उसका पूर्णतः दोषी/उत्तरदायी मैं स्वयं ही होऊंगा/होउंगी।
मैं अपनी समस्या/घटना/पीड़ा के उचित एवं शांतिपूर्ण न्याय, निदान, आवश्यक जाँच तथा मामले से समबन्धित पूछताछ प्रक्रिया हेतु "रामा सेवा समिति ट्रस्ट (आर.एस.एस)" को अनुच्छेद 21 (यह अनुच्छेद जीवन के अधिकार और व्यक्तिगत स्वतंत्रता की रक्षा करता है) के आधार पर अधिकृत (Authorize) करता/करती हूँ।
मामले से सम्बंधित तथा निजी तौर पर मैंने आपके/आपके परिकर/जानकारी के किसी व्यक्ति के साथ नगदी तथा किसी भी प्रकार का कोई लेनदेन नहीं किया है, ऐसा कोई भी आरोप/प्रत्यारोप मेरे अथवा मुझसे सम्बंधित किसी व्यक्ति द्वारा नहीं दिया जायेगा, यदि भविष्य में ऐसा पाया जाता है तो उसे निराधार अथवा असत्य माना जाये
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